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关于他汀的肌肉安全性——再评央视“职场健康

发布时间: 2019-06-18

  8月13日中午,央视二套“职场健康课”栏目播出了一期关于肌溶解的节目。在该节目中,特约专家提到:“接近50%的人吃他汀诱发肌肉损伤”,“目前这个药乱用、用得太多了”……。此节目播出后,一些朋友通过不同方式咨询关于他汀的肌肉安全性问题,因此再次撰文澄清(有兴趣可参见本公众号昨天发出的短文)。

  关于他汀的安全性问题的确存在一些争议,特别是在不同专业的专家之间,对同一问题的认知往往存在一定差异。曾经参加过一次由消化科专家与心内科专家参与的学术讨论会,会议中两方面专家围绕阿司匹林的临床应用展开了激烈争论。在心内科医生心目中,阿司匹林的地位是至高无上的,是防治心血管病最重要的利器之一。然而,消化科专家对该药却颇有微词,因为他们见过很多服用阿司匹林引起消化道出血的病例。在该期节目中,央视“职场健康课”邀请到场的嘉宾是神经肌肉病领域的知名专家,他接触到的由他汀所致的肌肉并发症肯定很多,所以在心内科医生看来神圣无比的他汀,在这位专家心中可能存在很多瑕疵。因此其对于他汀的观点与态度是可以理解的。

  然而不可否认的是,他汀的临床地位及其应用价值已被大量循证医学证据所证实。迄今为止,在防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病方面,没有任何药物能够与他汀以及阿司匹林相媲美。在美国和欧洲,关于他汀的应用策略远比我国激进的多,2013年以来美欧多部指南均强烈推荐为冠心病和脑梗死等患者应用大剂量高强度他汀,因此美欧国家他汀治疗率以及他汀的用药剂量均显著高于我国。对于国外的这一思潮,我国多数学者是明确反对的。我国最新血脂异常防治指南建议应用中等剂量的他汀,其目的是在保证疗效的同时最大程度的降低不良反应的风险。

  任何药物都会有副作用,关键是要权衡利弊与获益风险比。2018开码结果开奖记录,对于心脑血管病患者,开码现场直播,应用他汀治疗所带来的好处是远远大于其潜在风险的,所以不能因为该药具有某些副作用就否认其临床价值,更不应过分夸大其不良反应。2015年欧洲曾发表“他汀相关肌肉症状处理的共识指南——Consensus guidance on management of statin-associated muscle symptoms (原文参见)”。文中述及,随机化对照试验STOMP研究表明,他汀与安慰剂治疗组患者肌力与肌肉功能无明显差别(原文为:“ Muscle strength and exercise performance were not different between treatment groups in STOMP. ”)。由此可见,欧洲学者对于他汀的肌肉安全性的认知与央视嘉宾的观点还是存在很大差别的。

  改善生活方式(合理饮食、增加运动、控制体重、戒烟限酒等)固然是防治心血管病的基石,但现实生活中,很多人难以坚持有效的生活方式干预,也有大量患者虽然经过生活方式干预但其胆固醇水平仍不能得到满意控制。对于这些患者,若不予以他汀等药物治疗,就会将其置于心血管病的严重威胁之下。因此他汀治疗对于防治心血管病是不可或缺的。

  不久前欧洲动脉粥样硬化学会发布另一项专家共识,指出“把低密度脂蛋白胆固醇降低1 mmol/L,第1年内冠心病、心梗、脑梗等事件降低约10%,2年后降低约16%,3年后降低约20%。此后治疗每延长1年,心脑血管病变风险进一步降低1.5%。治疗5年后其风险降低20-25%,治疗40年后降低50-55%。”这样的获益幅度是任何药物所遥不可及的。

  去年著名医学期刊“英国医学杂志”发表一项研究(原文参见:Impact of statin-related media coverage on use of statins in the UK. BMJ 2016;353:i3283),结果显示公众媒体对于他汀类药物负面消息的宣传,可以使很多患者拒绝应用他汀,并将增加未来10年内不良心血管事件的风险。这一研究结果很值得我们思考。

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